FORMULAIRE DE PRE-CONSULTATION

 

Nous vous remercions pour votre visite.
 

Pour nous permettre de vous répondre de façon précise et détaillée nous vous prions de bien vouloir remplir minutieusement t outes les étapes du f ormulaire de préconsultation, et de j oindre vos p hotos récentes et de bonne qualité..

L'envoi de celles-ci est d'une grande importante puisqu'elle permettront à votre chirurgien d'établir un diagnostic médical précis, et d'évaluer la possibilité (ou non) de réaliser votre opération.


Photos Requises
Photos du Corps: vue frontale, de dos, profils
Photos du Visage : de face et profils


Note
: Seules les sollicitudes accompagnées de photos précises et bonne qualité seront traitées par notre équipe.

Toute l'information traitée restera s trictement c onfidentielle.

Vous pourrez consulter les prix des différentes chirurgies esthétiques que nous vous proposons dans notre Liste de Prix


 

Téléphone: 00 216 24 119 646

Skype :

E-mail : info@tunissurgery.com


Vos détails personnels :
Nom *:
Prénom *:
Genre (H, F) *
Date de naisssance *:
Poids *:
Taille *:
Adresse *:
Tel *:
Code postal *:
Adresse e-mail *:
Date de consultation( j / m / an ) *: De à
Question secréte *:
Répense secréte *:
Quelle chirurgie ou le traitement sont exigés :
Chirurgie Plastic et Orthopédique *:
Chirurgie et traitements Médicale * :
Pour la chirurgie cosmétique attachez s'il vous plaît des photographies (le front et les deux côtés : le droit et gauche) du secteur de votre corps(organisme) à être traité.


Chirurgie générale * :
Tapez s'il vous plaît le nom de la procédure exigée
Antécédents médicaux Généraux :
Vous fumez ? *
Si oui, combien de cigarettes par jour ?
Vous buvez de l'alcool ? *
Si oui, combien d'unités par jour ?
Souffrez-vous d'une allergie à la médication(aux médicaments), l'alimentation ou des autres produits ? *
Si oui, inscrivez-les s'il vous plaît.
Vous souffrez du diabète? *
Souffrez-vous ou jamais subi de l'asthme, la pneumonie ou la bronchite ? *
Si oui, spécifient.
Avez-vous une maladie de coeur ? *
Si oui spécifient
Souffrez-vous de l'hypertension ? *
Si oui quelle médicaments vous prend-elle ?
Vous souffrez de la maladie de reins ? *
Si oui spécifient
Vous souffrez de la maladie de rate ou le foie ? *
Si oui spécifient
Vous souffrez de n'importe quelle maladie non mentionnée ici ( O,N) *
Si oui spécifient
Ayez-vous fait n'importe quelle chirurgie dans le passé ? *
Si oui, spécifient la sorte de chirurgie et quand ?
Ayez-vous fait n'importe quelle réaction à l'anesthésique dans le passé ? *
Si oui, spécifient la sorte de réaction
Prenez vous n'importe quelle médicaments *
Si oui, inscrivent votre médicaments ici.
Les questions que vous voudraient demander à votre chirurgien
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